难治性抑郁症一直是精神科临床诊疗中的大难题。我们在之前的文章中介绍过，难治性抑郁症主要指：

使用两种或两种以上不同作用机理的抗抑郁药物，在足量、足疗程治疗无效或效果不佳的抑郁症患者，可被视为难治性抑郁症患者。

在精神科临床中，高达约40%至50%的患者是难治性抑郁症。

难治性抑郁症为何那么难治？这些患者的抑郁症有什么特殊之处？有的学者认为，所谓的难治性抑郁症，应该是抑郁症同时合并有其它精神疾病或共病其它疾病。

比如抑郁症共病人格障碍、强迫症、成瘾疾病或严重的躯体疾病等。甚至有学者认为，大部分抑郁症患者都有这样或那样的共病，单纯的抑郁症患者反而较少见。这些共病令患者的病情更加复杂，治疗的难度也就更大。

今天这篇文章就深入分析一下抑郁症共病人格障碍，从而发展为难治性抑郁症的话题。这一种类型很可能是难治性抑郁症的主要组成部分。

01、近6成抑郁症合并人格障碍

至少近二十年来，越来越多的国内外学者发现，临床中有大量抑郁症患者共病有人格障碍。究竟有多少？相关统计数据可能超出大众的想象。

临床研究发现，约59 %的抑郁症患者合并有人格障碍。其中，最常见的为合并回避型人格障碍（38.4%）、强迫型人格障碍（31.7%）、偏执型人格障碍（19.2%），依赖性人格障碍（18.7%），边缘型人格障碍（15.2%）等等。

而且，抑郁症患者中伴有一种人格障碍的为18.9%，伴有两种人格障碍的患者反而更高，达39.8%。

对于上述提及的各种人格障碍类型，可能大部分读者对强迫型、偏执型有一定了解，对其它类型感到陌生。确实，精神医学中的人格障碍类型较多，相互之间的鉴别、联系又比较复杂，非专业人士难以厘清。后续有机会我们再与大家深入分析各种人格障碍类型的特点，以及它们之间的具体区别。

DSM-5中提出的10种人格障碍类型

既然抑郁症与人格障碍的共病率那么高，这种现象既常见、又严峻，为什么抑郁症患者及其家属到国内医院就诊时，绝大部分人从未听到精神科医生提及人格障碍的诊断？

这确实是我国精神科临床诊疗的不足之处。长期以来，我国精神科临床中，人格障碍很少被确认或作出正式诊断。有学者认为有几个原因。

其一是由于国内大部分精神科医生、心理学工作者对人格障碍的概念缺乏理解和意识。即使有所理解，大家的理解也不太一致。

其二，我国精神障碍诊断标准仍主要采取单轴诊断，不足以使临床医生对人格障碍进行诊断。

其三，国内很多精神科医生并不接受多轴诊断，他们认为人格障碍与精神疾病是互相排斥的，不能共存。因此，临床上反而出现一种现象，有的医生将那些既不能诊断精神疾病，但确实有明显精神心理问题的就诊者笼统地诊断为人格障碍，使其成为了精神科诊断中的“字纸篓”。

早在1980年，美国精神医学学会的DSM-3（精神障碍诊断与统计手册第3版）就提出了多轴诊断，把主要的精神疾病放在轴Ⅰ，人格障碍的诊断放在轴Ⅱ，医生可根据患者的病情需求，在两轴中进行多种诊断。

而目前仍在国际通用的、世卫组织发布的ICD-10（《国际疾病分类》第10次修订本）则建议临床医生遵循一个原则，即概括临床表现时，需要多少诊断就记录多少诊断。

可以说，多轴诊断为共病诊断提出了临床依据，是较先进的、更接近多学科诊断模式（MDT）的一种体现。从这个角度上看，我国的诊断模式仍比较落后，多轴诊断发展非常缓慢，希望国家相关部门能加紧完善，临床精神科医生加强相关意识。

02、青少年患者的人格改变

我们晴日心身医疗是国内极少数采取多学科诊疗模式（MDT）、多轴诊断的医疗机构之一。关于抑郁症和人格障碍的共病问题，我们在临床诊疗中的观察和统计是符合上述研究发现的。

临床中，患者单纯因人格障碍而前来就诊的情况，我们从来没遇到过。单纯的人格障碍患者一般缺乏自我反省能力，不认为自己有问题。除非他们的社会功能严重受损、导致他们极度痛苦，否则一般不会主动就诊。

因此，我们接诊的患者一般是因为罹患严重的抑郁症、双相障碍或成瘾疾病而求诊，而且往往是高难度的、难治性的病例，患者就诊过很多大医院、精神科专家，疗效都不理想。

在深入沟通中发现，这些患者出现人格异常的比例非常高。但我们接诊的大多是青少年患者，只有小部分是18岁到30岁的成年患者。DSM-5中注明，不满18岁的患者一般不诊断为人格障碍，除非症状已达到人格障碍诊断标准，且至少持续1年。而反社会型人格障碍的诊断一律不得低于18岁。

文章来源：《中华疾病控制杂志》 网址: http://www.zhjbkzzz.cn/zonghexinwen/2021/0428/964.html

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