综合新闻

徐新 章秋 杨明功

安徽医科大学第一附属医院内分泌科

2017年1月，美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)联合发布了新版2型糖尿病(T2DM)综合管理指南。该指南包括如下几个方面:1. T2DM治疗原则;2. 生活方式干预;3. 超重/肥胖;4. 糖尿病前期;5. T2DM药物治疗;6. 胰岛素治疗;7. 血压管理;8. 血脂管理。现就指南主要内容及更新之处做简要解读。

新版指南依然强调生活方式干预的重要性，且强调生活方式干预不可替代药物治疗。

新指南单独提出了减重对于所有糖尿病前期及肥胖的T2DM患者的必要性。

指南提出，减重治疗应该包括生活方式疗法。减重的初始目标应该是:⑴ 阻止糖尿病前期患者向T2DM的进展;⑵ 帮助T2DM患者的糖化血红蛋白(HbA 1c)达标;⑶ 优化血压及血脂的管理。同时也指出，必要时减重药物的合理应用是可行的。指南在2016版指南的基础上首次提出，减重药物的适用对象为:BMI ≥27 kg/m 2且伴有并发症的患者，以及BMI ≥30 kg/m 2伴或不伴并发症的患者。

2016年FDA批准的减重药物有:⑴ 短期药物:二乙胺苯丙酮、苯二甲吗啉、芬特明。新版指南明确了短期药物的使用时间不得超过3个月;⑵ 长期药物:奥利司他、芬特明/托吡酯缓释、氯卡色林、纳曲酮缓释/安非他酮缓释、利拉鲁肽3 mg。

新版指南对HbA 1c的解读未做改变。HbA 1c目标应该个体化。

新版指南依然强调血糖控制目标包括餐前和餐后血糖，且强调自我血糖监测的重要性。

新版指南同样强调，糖尿病治疗方案的选择要考虑多种因素。

新版指南依然强调尽可能避免体重增加的重要性。

新版指南依然认为，糖尿病初始治疗费用只是总花费的一部分，安全性和有效性比费用更重要。

新版指南依旧提供基于初始HbA 1c的分层疗法，同时也强调治疗个体化。新版指南依旧强调综合管理的重要性，综合管理应包括对血脂、血压及相关并发症的管理。

在评估低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标的危险因素中，新版指南首次提出将慢性肾脏病(CKD)3~4期作为“极高危”风险因素。在极高危[ T2DM伴有动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)事件，或CKD 3~4期]的患者中，血脂控制目标为:LDL-C <>

指南更新的不同等级风险患者的血脂控制目标如下:

在降脂药中，指南首次指出高选择性胆汁酸螯合剂考来维仑可能使高甘油三酯血症恶化。同时提出，PCSK 9抑制剂(丝氨酸蛋白酶单克隆抗体抑制剂)可与饮食治疗和最大耐受量他汀类药物治疗联合，用于杂合子家族性高胆固醇血症或临床ASCVD患者。

新版指南依旧强调，在治疗达标前，治疗方案应该进行基于多因素的定期评估。

新版指南依旧强调，生活方式疗法应该尽可能简单，以提高患者的依从性。

新版指南包括2016年12月以来FDA批准的所有用于治疗T2DM的药物。

口服降糖药方面，指南更新了肾功能不全患者二甲双胍的使用标准。在急性肾损伤患者中，过去的禁忌(男性血肌酐>1.5 mg/dl，女性血肌酐>1.4 mg/dl)已被删除。指南提出，二甲双胍适用于eGFR＞30 ml/min/1.73 m 2的患者。但若患者的eGFR＜45 ml/min/1.73 m 2且既往未使用二甲双胍，则不应该开始使用。当患者的eGFR在30~45 ml/min/1.73 m 2时，应将二甲双胍谨慎减量。

胰岛素方面，指南介绍了新型胰岛素剂型:甘精胰岛素U 300，地特胰岛素U 200和U 100，新剂型比甘精胰岛素U 100和地特胰岛素有更为长效和稳定的药代学和药动学特点。随机临床试验证明，与甘精胰岛素U 100及地特胰岛素相比，新剂型的血糖控制能力相当，且表现出了更低的低血糖发生率，尤其是夜间低血糖。

指南提出，当每日使用的基础胰岛素总量> 0.5 U/kg时，应该考虑使用餐前胰岛素。因为当剂量在此基础上继续增大时，HbA 1c的达标并无明显受益，但低血糖发生率明显升高。

指南依然承认大剂量基础胰岛素方案的有效性，但提出这种方案可能造成体重增加。

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